Metode Baru Pembayaran Jasa Pelayanan Kesehatan: Kapitasi & DRG

I.                   KAPITASI

Kapitasi merupakan salah satu aplikasi adanya perubahan mekanisme pembayaran dari bentuk fee for service ke bentuk prospective payment system. Definisi Kapitasi itu sendiri ialah metode pembayaran untuk jasa pelayanan kesehatan dimana pemberi pelayanan kesehatan (dokter atau rumah sakit) menerima sejumlah tetap penghasilan per peserta, per periode waktu (biasanya bulan), untuk pelayanan yang telah ditentukan per periode waktu tertentu. Kapitasi didasarkan atas jumlah tertanggung (orang yang dijamin atau anggota) baik anggota itu dalam keadaan sakit atau dalam keadaan sehat yang besarnya ditetapkan dan umumnya dibayarkan di muka tanpa memperhitungkan jumlah konsultasi atau pemakaian pelayanan di pusat pelayanan kesehatan tersebut.

Jenis Kapitasi:

·        Penuh/total: rawat jalan sampai rawat inap

·        Sebagian: rawat jalan saja, rawat inap saja, hanya jasa pelayanan tanpa obat, dll

·        Risk adjustment capitation: berbasis umur, risiko sakit, geografi, dll

Keuntungan dan Kelemahan:

·        Keuntungan

-         RS dapat jaminan adanya pasien (captive market)

-         RS mendapat kepastian dana di awal tahun/kontrak

-         Bila berhasil mengefisienkan pelayanan akan mendapat keuntungan

-         Dokter dapat lebih taat prosedur

-         Promosi dan prevensi akan lebih ditekankan

·        Kelemahan

-         Cenderung underutilization

-         Bila dokter belum memahami dapat menimbulkan konflik

-         Bila peserta tidak banyak ada risiko kerugian

II.               DRG (Diagnosis Related Group)

            Sistem DRG awalnya dikembangkan di Amerika. Berbeda dengan sistem kapitasi, DRG hingga saat ini belum mulai diaplikasikan di Indonesia. Di Asia baru Singapore yang telah mengimplementasikannya.

            Diagnosis Related Groups adalah salah satu jenis sistem pembayaran rumah sakit yang menggunakan metode case mix. Case mix sendiri merupakan sistem klasifikasi yang mengkategorisasikan pasien dalam grup-grup yang menggunakan sumber-sumber yang sama. Berdasarkan kondisi pasien, Case mix diklasifikasikan menjadi dua, yaitu: Clinical homogeneityà pasien yang mempunyai kondisi klinis yang sama dan Resource homogeneity à pasien yang menggunakan intensitas sumber-sumber yang sama untuk pengobatan atau terapi.

            Dengan sistem pembayaran ini rumah sakit dituntut untuk lebih efisien dalam memberikan pelayanan medis kepada pasien sesuai dengan standar mutu pelayanan.

Dengan adanya kedua sistem pembayaran di atas, dokter maupun rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang optimal sesuai standar. Hal ini secara langsung mencegah adanya prosedur pemeriksaan maupun penanganan yang berlebih atau tidak sesuai indikasi. Adanya prosedur pemeriksaan maupun penanganan yang berlebih, akan merugikan pihak dokter atau rumah sakit itu sendiri karena pembiayaan yang berasal dari pihak pasien hanya untuk standar pemeriksaan dan penanganan yang berlaku. Agar pihak dokter ataupun rumah sakit mendapat keuntungan dari sistem pembayaran tersebut, maka dokter dan rumah sakit mau tidak mau harus mengutamakan upaya Promotif dan Preventif sehingga bisa menekan biaya kuratif.

Referensi:

Materi kuliah mengenai Kapitasi  dan Diagnosis Related Group (DRG) yang disampaikan oleh dr. Sigit Riyarto, M. Kes